医疗改革、产业升级与利益重塑

这两个话题需要放在一起说，还需要结合前天谈到的利益集团。

大家对于《不必避讳利益集团的存在》这篇文章的反对意见已经看到了，确实公开讨论和有限范围的讨论是不一样的，“利益集团”在学术上、改革中就是一个中性词，否则1988年中央文件也不会强调“人民内部仍然存在着不同利益集团的矛盾”，这就说明“利益集团”是人民内部的矛盾，是需要正视的。

但由于长期（有意或无意）的误导，有些词在公共传播中已经被“妖魔化”。为了避免不必要的误解，确保不会因为预设认知影响交流，还是有必要做些调整，所以今后至少在小镇公开与大家分享的时候，会以“利益共同体”代指“利益集团”这个中性词，至于大家通常认为需要打击的，还是以“既得利益集团”等代称。

小镇一直非常关心医改，毕竟这与每一个人都息息相关，无论现在多么年轻、身体多好，终究要有寻医问药的一天，先天的基础、健康的作息、良好的心态以及长期坚持健身，可以改善不可避免，而当前的医疗系统也确实到了非改不可的时候。

（2021年报道）

今年是医改的攻坚年，当前医改基本已经确定以“三明医改”作为基础。近期经国务院同意，国家卫生健康委等六部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，提出了6大任务：促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局、深化以公益性为导向的公立医院改革、促进多层次医疗保障有序衔接、推进医药领域改革和创新发展、健全公共卫生体系、发展壮大医疗卫生队伍。

最被人关注的应该是医药改革和医护人员的薪酬待遇，这也是“三明医改”的难点，医改涵盖太大，不是一篇文章能够尽述的，最近小镇与医药领域创业者有所交流，先从医药领域的国产化替代和集采说起。

今年集采有了更大推进，已经呈现集采药和进口自费药的分流。比如湖北近期印发文件，确定了217种原研药医保支付标准，基本把原研药的医保支付标准降到了售价的10%以下，比如10mg辉瑞制药阿托伐他汀钙片，挂网价25.16元每盒，医保支付标准为1.23元，而在过去是按照70%的比例报销。

湖北绝非特例，可以预期，未来药品将彻底分流，不想吃便宜的集采药、仿制药，只想吃进口原研药，几乎只能自费。

在改革的过程中，也出现了难以避免的问题。比如药物的疗效问题，可能一些就医的患者已经遇到，医院没有某些原研药，医生也不好直接建议使用某种原研药，但从各种渠道又会听到医护乃至医疗从业人员对集采药质量的质疑。

当前，集采药整体水平比原研药差这是肯定的，但要跟一些人说的完全无效、甚至说成还不如淀粉片，那也过于夸张甚至是抹黑。这背后除了疗效差别以外，还涉及到三点：一是品牌信仰，二是使用习惯，三是利益相关。

第三点在一些特别依赖器械的科室极为明显，比如“金骨银眼铜牙科”中的“金骨”也就是骨科，被称为“金骨”就是因为骨科手术用到的耗材利润很高，回扣也多，是医药集团蜂拥的重点，尤其是关节，一个人工髋关节，动辄售价几万元，经销商起码要拿出两三成作为回扣。

但集采后，这样的好处没了，怎能不心生抱怨？

当然除了利益，也确实存在现实的问题，比如以前因为骨科耗材的高利润，所以经销商在很多重点城市都备有充足存货，随时供调用，这个成本就当成正常损耗的，但现在集采之后，经销商不可能再维持如此规模的库存，就导致需要做骨科手术的患者需要等待更长时间，等待耗材到位。

谈到耗材，就必须坦然面对国产和进口之间的差距。这些年国产进步很快，比如核磁共振仪国产突破进入量产后，因为价格优势和政策支持，迅速打开国内市场。根据联影医疗2022年财报显示，2022年核磁共振仪订单量较2019年暴涨近100%，已与1000余家三甲医院开展合作。

很值得高兴，但还要继续努力。

核磁共振仪这种动辄几百万上千万的大设备，反而更容易国产化，因为成本差距太大了，而且一个医院能够引进的设备数量非常有限，再加上由于单价高率先被政策关注，只要质量基本达到进口同等水平，市场化推广并不难。

医疗中最难国产化、也是最大的“金矿”，其实是不起眼的耗材。

医疗行业的朋友跟小镇举了几个例子。

比如接口，最常用的医疗器械，如下图所示就是很常见的三通旋塞医用阀，下到输液、上到ECMO都会用到，进口的也不贵，也就20、30元一个。

不要小看这个小东西，很多时候能够决定一名患者的生死。目前医疗一线对国产三通阀极为不满，跟医生自身利益基本无关，关键是不好用。

说一说进口相比国产的优势：

比如反馈特别好，每旋转45度都很明显；比如旋转很轻便，接口轻易拧紧又能轻松旋开，但拧紧后非常抗压，不会漏液，也就不必担心不必要的污染。

但小镇听了以后，感觉非常诧异，因为以小镇对相关行业的了解，这种技术要求并不高，国产完全有能力生产，比如就这种进口三通阀的手感、技术要求，甚至还不如好点的咖啡机配件的水平，怎么就做不出来？

就算不拿咖啡机这种太令人诧异的比，就这水平，按照EMS质量管理体系的标准要求，使用汽车内燃机的一些技术标准，配套高标准的无尘无菌车间，顶多针对医疗器械进行一定的调整，这根本不难，都是现成的。

但小镇紧接着想到了影视行业，想到了《流浪地球2》拍摄的时候，导演组很自豪的说一些管理经验，这些经验其实不过是一百多年前的工业化管理常识，2000多人一起吃饭，这有什么难的呢，竟然在影视拍摄届成了个问题，那么医药领域出现这类问题也不奇怪了。

再举个例子。

包装也是医疗产业的大头，一年产值超过千亿，包装纸也超过百亿元。这就要提到一个垄断材料，杜邦集团1965年注册商标的“特卫强”。

说是纸实际是聚乙烯纤维材料，耐磨撕不破、防水透气抗菌，新冠病毒这种气溶胶病毒都无法穿透，就算放在水里仍然能够保持内容物的清洁，美国联邦快递之前也采用这种纸作为包装，不过后来出于成本考虑，也开始使用塑料包装袋。

说起来似乎很厉害，但实际上在纺织业里也不算什么，说白了就是“无纺布”，经历了新冠三年，相信大家都不陌生，怎么也不至于到现在都无法制造半个世纪前的老产品，事实上20多年前就已经有国内公司推出了类似产品，后来因为种种原因没了下文。

现在也有多家国内公司推出了国产品，比如“鲲纶纸”和“迪森纸”等，目前正在测试中，如果通过或将开始市场化。

类似的不起眼、单价低、很影响使用和治疗效果的小器材，才是最难国产化的。

医疗改革与产业升级关系密切。

产业升级、国产化，绝非跟进口产品达到相同价格、相似质量就行的，考虑到长期以来的使用习惯、替换成本、品牌信仰乃至利益关系等等因素，国产品要想实现替代，或者最起码具备有效的市场竞争力，起码要比进口产品价格腰斩才行。

因为还要防止进口经销商打价格战，从根本上的围剿。

这谈何容易呢？

就如上面提到的两个小耗材，如果引入大资本，完全可以生产出绝不逊色于进口品的国产商品，但风险呢？如此大的投资，做出来以后卖不出去怎么办？

医疗耗材关系人命，绝非其他行业可比。一个人几万、几十万都花了，会在一个几十元、几百元的耗材上纠结用国产还是进口吗？进口品已经经过几十年的使用，品牌信仰已经建立，围绕进口品的特征已经形成了完善的使用经验和责任判定标准，如果替换难以避免存在磨合问题。

关系生死和健康，怎么选可想而知。

这也是确定的10大产业升级目标，生物医药领域是进展最慢的核心原因之一，任何产业升级都必须依赖市场的力量。

就算质量超过进口、成本也实现了腰斩以下，就能行了吗？

还有最关键的一关：检测认证。

专利、技术攻关都不是最难的，关键是认证和许可。想想国产大飞机为了取得欧美适航证，耗费了多大努力？单纯是技术和质量问题吗？

医疗检测认证标准体系，对于现代医学发展至关重要，但也难免存在利益相关，涉及到利益是最难攻破的。

很多耗材纵观全球，生产商就几家甚至一家，比如上面提到的“特卫强”，就杜邦一家垄断，欧洲都要从杜邦进口，杜邦会愿意多一个竞争对手？

所以怎么办呢？

有两条根本之路：

一是要持续推进产业升级，尤其要重视在国际标准的影响力，推出我们自己的标准，电力就是成功的典范。

二是要从市场改革入手，打破医药领域已经形成的既得利益链条，重塑利益关系，支持公平竞争。如果还是过去的利益体系，国产很难出头，也无法进入品质提升的良性循环，像核磁共振仪这样的重点产品又能有多少？占大多数的还是像包装纸、三通阀这样不起眼但很关键的小耗材。

这些小产品的攻坚，只能靠市场，政府要做的就是尽可能建立一个有利于国产发展的环境，但又要确保国民的就医和健康需求，这次医改也要肩负起支持医药产业升级的重任。

有了足够的市场，大资本才能进入，才能够以大工业的优势生产出物美价廉的优质产品，无数产业已经证明了这一点，医药又凭什么不行呢？

在当下和未来一段时间，打破、重塑难免出现很多问题，进口产品在刚开始应用的时候，也是大小问题不断，经过长期磨合、调整才最终走到今天，国产只能缩短但不可能跳过这个阶段。

何况还要打破利益，比如将医护人员薪资与医院经营收入分开，医护人员内部也有不同的态度，而且在强调自筹自支、财政补贴有限的情况下，又该如何做到？又该如何维护医护人员的正当利益，不能总是要求奉献和牺牲吧？

这是难却必须经历的过程，风雨过后方见彩虹。

正确的事，再难也要坚持下去；半途而废，必受其咎。

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